Houston Medical Group

Yo,  , entiendo que como parte de mi atención médica, Houston Medical Group crea y mantiene registros en papel y/o electrónicos sobre mi historial médico, resultados de exámenes y pruebas, tratamiento, y planes para el manejo futuro de mi salud. Entiendo que esta información sirve como:

• Una base para planificar mi atención y tratamiento,
• Un medio de comunicación entre los profesionales de la salud que participan en mi atención,
• Una fuente de información para aplicar mi diagnóstico e información quirúrgica a mi factura,
• Un medio por el cual un tercero pagador puede verificar que los servicios facturados fueron prestados, y
• Una herramienta para las operaciones de la clínica, es decir, para evaluar la calidad y competencia de los profesionales médicos.

Entiendo que se me ha proporcionado un Aviso de Prácticas de Información, el cual brinda una explicación más completa sobre el uso y divulgación de mi información. Entiendo que tengo los siguientes derechos:

• El derecho a revisar el aviso antes de firmar este consentimiento,
• El derecho a oponerme al uso de mi información médica con fines de directorio, y
• El derecho a restringir cómo se usa o divulga mi información para llevar a cabo tratamiento, pagos u operaciones de atención médica.

Entiendo que Houston Medical Group no está obligado a aceptar las restricciones que solicite. Puedo revocar este consentimiento por escrito, excepto en los casos en que la organización ya haya tomado acciones basadas en él. Entiendo que si me niego a firmar este consentimiento o si lo revoco, esta clínica puede negarse a tratarme, según lo permitido por la Sección 164.506 del Código de Regulaciones Federales.

Entiendo que Houston Medical Group se reserva el derecho de modificar el aviso y las prácticas antes de finalizar el proceso, de acuerdo con la Sección 164.520 del Código de Regulaciones Federales. Si Houston Medical Group realiza modificaciones al aviso, y si lo solicito, se enviará una copia a la dirección que yo proporcione (por correo postal de EE.UU. o, si acepto, por correo electrónico).

Deseo aplicar las siguientes restricciones al uso o divulgación de mi información médica:

Entiendo que, para los fines de tratamiento, pago u operaciones de atención médica de esta organización, puede ser necesario divulgar mis registros médicos a otra entidad; doy mi consentimiento para dicha divulgación, incluyendo el uso del fax.

Su salud es un asunto personal muy serio y entendemos que la confidencialidad es de suma importancia. Para garantizar su privacidad total, hemos implementado y seguimos protocolos y procesos de seguridad estrictos y específicos. Solo utilizamos los más altos niveles de seguridad para el cliente y el sitio web, con el fin de garantizar su privacidad y protección. Nuestra política establece que nunca se permitirá el acceso a terceros a ninguna de su información personal financiera o médica. Si tiene alguna pregunta sobre nuestros procesos o protocolos de seguridad, por favor contáctenos de inmediato.

Sus Resultados de Pruebas – Solo usted recibe sus resultados de prueba, a menos que nos indique por escrito que los enviemos a un profesional médico o a un tercero adicional. Aunque ciertos resultados positivos, como VIH, deben ser reportados a determinadas agencias gubernamentales, solo se informará la cantidad mínima de información requerida.

¡SU PRIVACIDAD ES IMPORTANTE PARA NOSOTROS Y TOMAMOS TODAS LAS MEDIDAS NECESARIAS PARA PROTEGER SUS DERECHOS DE PRIVACIDAD!

HIPAA: Ley de Portabilidad y Responsabilidad del Seguro de Salud – Este aviso describe cómo puede divulgarse información médica sobre usted y cómo puede acceder a esa información. Por favor, revíselo detenidamente. En cumplimiento con la ley del Congreso de 1996 para proteger la privacidad de la información médica protegida de los pacientes, salvaguardaremos toda la información de los clientes/pacientes y divulgaremos o compartiremos solo la información mínima necesaria para los siguientes fines:

Tratamiento: Información sobre la salud actual o pasada, necesaria para que la agencia proporcione el cuidado adecuado a los clientes que solicitan servicios de atención domiciliaria. Esto puede incluir, entre otros:

Historial médico, notas de progreso, reportes de laboratorio, resultados de radiografías, informes operatorios, reportes de consulta, reportes de alta hospitalaria, DNR hospitalario, que se obtendrán de cualquier clínica, hospital, centro de enfermería especializada, consultorio médico u otra agencia de salud involucrada en el cuidado actual o futuro del paciente/cliente.

Pago: Información solicitada por la compañía de seguros, necesaria para el procesamiento de reclamaciones por el pago de servicios.

Operaciones: Revisión de los expedientes médicos por parte de cualquier organización de revisión por pares, organismo de acreditación, entidad estatal o reguladora, solo para fines estadísticos o de evaluación de la agencia. Cualquier información divulgada se mantendrá en estricta confidencialidad y no será utilizada para divulgación pública.

Si usted considera que se han violado sus derechos de privacidad, puede comunicarse con nosotros y pedir hablar con el Director de Operaciones. El director investigará todas las reclamaciones y le proporcionará un informe escrito con sus hallazgos en un plazo de 10 días. Si no queda satisfecho con el informe y las acciones correctivas tomadas, el director le proporcionará la dirección y/o números telefónicos de la organización estatal o federal correspondiente para presentar una queja.

Mantendremos un registro para cada paciente que atendamos, en el que se detallará qué información fue divulgada y con qué propósito. El paciente tiene derecho a revisar este registro previa solicitud.

He sido informado(a) y reconozco que la participación en medicina física/terapia física que involucra flexibilidad, fuerza, equilibrio, agilidad y ejercicio aeróbico, incluyendo el uso de equipos y dispositivos, es una actividad potencialmente peligrosa. También he sido informado(a) y reconozco que la participación en la medicina física puede poner a prueba los límites físicos y mentales de una persona, y que dicha participación y entrenamiento conlleva riesgos potenciales de lesiones corporales graves o incluso la muerte.

Comprendo y se me ha informado que, como en la práctica de la medicina, en la práctica de la quiropráctica existen algunos riesgos en el tratamiento, incluyendo pero no limitándose a fracturas, lesiones de discos, derrames cerebrales, luxaciones y esguinces. No espero que el doctor pueda anticipar y explicar todos los riesgos y complicaciones, y deseo confiar en el juicio del doctor durante el procedimiento, quien decidirá en base a los hechos conocidos en ese momento lo que sea en mi mejor interés. Acepto la responsabilidad por cualquier daño, lesión o perjuicio que pueda resultar de los ajustes quiroprácticos y otros procedimientos quiroprácticos, incluyendo diversas modalidades de medicina física. Renuncio, libero, absuelvo, indemnizo y acepto mantener indemne a Houston Medical Group, sus directivos, empleados y afiliados por cualquier reclamación que surja de cualquier lesión que sufra, sea por negligencia u otra causa.

Reconozco, acepto y asumo estos riesgos de manera voluntaria y consciente.

He leído esta renuncia y liberación de reclamos y pacto de no demandar. Estoy consciente de que este documento constituye un acuerdo de no demandar y una liberación total de responsabilidad por parte mía y del participante del programa. Reconozco que firmo este documento de forma libre y voluntaria, con pleno conocimiento de los riesgos asumidos.

Acepto lo siguiente:

1. Mi participación en el tratamiento quiropráctico, medicina física y entrenamiento es completamente voluntaria.
2. Mi participación en cada ejercicio y actividad dentro del programa de medicina física es voluntaria y puedo elegir no participar o limitar mi participación en cualquier momento.
3. Soy personalmente responsable de mi seguridad durante mi participación en el programa de medicina física. Me esforzaré por mantener un nivel de participación que sea seguro y cómodo para mí.
4. Informaré a mi quiropráctico/médico/asistente quiropráctico sobre cualquier cambio en mi salud física o mental antes de cada sesión.
5. Mi quiropráctico/asistente quiropráctico/médico está disponible para responder cualquier pregunta o inquietud que tenga sobre mi participación, actividades o seguridad.
6. Buscaré más instrucciones o explicaciones sobre cualquier aspecto que no entienda completamente o que me cause preocupación.

CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA SERVICIOS MÉDICOS: He sido informado(a) y reconozco que la participación en servicios médicos, incluyendo examen físico, prescripción médica por parte de un doctor, diagnóstico médico, y pruebas de laboratorio, puede potencialmente causar condiciones médicas de emergencia o efectos adversos derivados del tratamiento.

DECLARACIÓN SOBRE EMBARAZO: Por la presente, declaro y aseguro que no existe la posibilidad de que esté embarazada actualmente. Entiendo que esta clínica y/o sus empleados tomarán todas las precauciones necesarias para proteger mi bienestar. Por lo tanto, libero a Houston Medical Group y/o a quienes designe, así como a sus asistentes, de toda responsabilidad relacionada con este asunto.

AUTORIZACIÓN PARA MENORES: Por la presente otorgo autorización escrita a quien se designe para administrar el tratamiento prescrito por el mismo o por el doctor designado y/o su(s) asistente(s) a mi hijo(a) menor. Certifico que he leído y entiendo completamente la autorización mencionada anteriormente para el tratamiento, las razones por las cuales se considera necesario, sus ventajas y las posibles complicaciones, si las hubiere, que me fueron explicadas por el doctor y/o un asistente designado. Asimismo, certifico que no se me ha garantizado ni asegurado ningún resultado específico. También autorizo y libero a quien se designe para divulgar cualquier información médica necesaria para la tramitación de este reclamo ante la(s) compañía(s) de seguros y/o abogado(s).

CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA CONSULTA Y TRATAMIENTO MÉDICO: En términos generales, acepto recibir una consulta médica general y tratamiento para mi lesión. Entiendo que pueden o no recetarme medicamentos para ayudar a aliviar mi dolor. Comprendo que existen resultados esperados, efectos secundarios comunes y posibles riesgos asociados con el uso de medicamentos.

Por la presente, acepto la responsabilidad por cualquier daño, lesión o perjuicio que pueda resultar de los servicios y tratamientos médicos proporcionados por Houston Medical Group y toda la organización.

También acepto acudir de inmediato al servicio de urgencias del hospital más cercano en caso de cualquier tipo de emergencia médica o condición médica que, a mi juicio, requiera atención médica inmediata, ya sea que surja como resultado de cualquier tratamiento, servicio, producto o medicamento recetado por Houston Medical Group, cualquier empleado, agente, médico independiente, asistente médico o enfermero(a) que cubra al médico tratante.

También entiendo que puedo negarme a tomar medicamentos cuando se me ofrezcan y/o revocar mi consentimiento en cualquier momento. Entiendo que, si dicha negativa representara un riesgo para mí o para otros, el medicamento podría administrarse sin mi consentimiento. Comprendo que tengo derecho a presentar una queja por violación de derechos humanos o solicitar protección judicial de mis derechos o privilegios conforme a la ley.

La telemedicina implica el uso de comunicaciones electrónicas para permitir que los pacientes en una ubicación remota del proveedor de atención médica, o que los proveedores de atención médica en diferentes ubicaciones, compartan información médica del paciente con el fin de mejorar la atención médica. Los proveedores pueden incluir médicos principales, especialistas y/o subespecialistas (especialistas a distancia). La información puede ser utilizada para diagnóstico, terapia, seguimiento y/o educación. También puede incluir lo siguiente: expedientes médicos del paciente, imágenes médicas, audio y video en vivo bidireccional, datos de salida de dispositivos médicos, y grabaciones de sonido y video.

Los sistemas electrónicos utilizados incorporarán protocolos de seguridad de red y software para proteger la información privada del paciente y los datos de imagen. Se incluirán medidas para salvaguardar los datos y asegurar su integridad contra corrupción intencional o accidental.

Beneficios Esperados: Mejor acceso a la atención médica, obtención de experiencia médica de un especialista a distancia.

Riesgos Posibles: La información puede no ser suficiente (por ejemplo, mala resolución de imágenes) para permitir decisiones médicas apropiadas por parte del médico o consultores. Podrían ocurrir demoras en la evaluación médica y el tratamiento debido a problemas o fallas de equipo. Si esto ocurre, entiendo que es mi responsabilidad obtener atención o asistencia médica de seguimiento. En casos muy raros, los protocolos de seguridad podrían fallar, causando una violación de la información médica personal y privada. La falta de acceso a los expedientes médicos completos podría provocar interacciones adversas de medicamentos, reacciones alérgicas u otros errores de juicio.

Al dar mi consentimiento:

• Entiendo que las leyes que protegen la privacidad y la confidencialidad de la información médica también se aplican a la telemedicina. Entiendo que ninguna información obtenida mediante el uso de la telemedicina que me identifique será divulgada a otras entidades sin mi consentimiento.
• Entiendo que tengo el derecho de retener o retirar mi consentimiento para el uso de la telemedicina durante el curso de mi atención en cualquier momento, sin que esto afecte mi derecho a recibir atención o tratamiento médico en el futuro.
• Entiendo que tengo el derecho de inspeccionar toda la información obtenida y registrada durante una interacción de telemedicina. Entiendo que puedo recibir copias de esta información por una tarifa razonable.
• Entiendo que hay una variedad de métodos alternativos de atención médica disponibles para mí, y que puedo elegir uno o más de estos en cualquier momento. Mi equipo médico me ha explicado las alternativas satisfactoriamente.
• Entiendo que la telemedicina puede implicar la comunicación electrónica de mi información médica personal a otros profesionales médicos que pueden estar ubicados en otras áreas, incluyendo fuera del estado o del país.
• Entiendo que es mi deber informar a mi equipo médico sobre interacciones electrónicas relacionadas con mi atención que pueda tener con otros proveedores de salud.
• Entiendo que puedo esperar los beneficios anticipados del uso de la telemedicina en mi atención, pero que no se puede garantizar ni asegurar ningún resultado.
• Entiendo que puedo necesitar ser atendido en persona si, a criterio de mi proveedor, se considera necesario por cualquier motivo.

He leído y entiendo la información proporcionada anteriormente sobre la telemedicina. Lo he discutido con mi proveedor (o quien haya sido designado), y todas mis preguntas han sido respondidas satisfactoriamente. Si este consentimiento informado se firma con anticipación a una próxima consulta de telemedicina, entiendo que este documento debe ser firmado antes de que la consulta pueda llevarse a cabo. Sin embargo, puedo llamar a mi clínica si tengo preguntas antes de firmar. Por la presente, doy mi consentimiento informado para el uso de la telemedicina en mi atención médica. Apruebo el uso de la telemedicina en el curso de mi diagnóstico y tratamiento.