El paciente y/o responsable que firma a continuación, como contraprestación por el tratamiento recibido o a recibir y por pago diferido, irrevocablemente y de forma exclusiva cede, otorga y transmite a Thanh Pham, DC, Robert Timar, DC, Heaven Terrell, DC, Swynda Barajas, DC, un gravamen y cesión de todas y cada una de las reclamaciones, causas de acción, y el derecho a cualquier beneficio y/o pago, incluyendo cualquier beneficio y/o pago de Protección de Lesiones Personales que el paciente pueda tener contra cualquier otra persona, entidad y/o compañía de seguros por el reembolso y/o pago de los cargos médicos incurridos, con todos los siguientes derechos, poderes y autoridad:
DIVULGACIÓN DE INFORMACIÓN: Usted está autorizado a divulgar información sobre mi condición y tratamiento a mi compañía de seguros, abogado o ajustador de seguros con el fin de procesar mi reclamación de beneficios y el pago por los servicios prestados.
CESIÓN IRREVOCABLE DE DERECHOS: Se le asigna el derecho exclusivo e irrevocable sobre cualquier causa de acción que exista a mi favor contra cualquier compañía de seguros por los términos de la póliza, incluyendo el derecho exclusivo e irrevocable de recibir el pago por dichos servicios, exigir en mi nombre el pago, y ejercer y recibir penalidades, intereses, costas judiciales u otros montos legalmente compensables adeudados por una compañía de seguros de conformidad con el Artículo 21.55 del Código de Seguros de Texas; cooperar, proporcionar información según sea necesario, y comparecer donde sea necesario para asistir en la prosecución de dichas reclamaciones de beneficios a solicitud. Una carta de protección emitida por un bufete de abogados no anulará esta cesión.
EXIGENCIA DE PAGO: A cualquier compañía de seguros que proporcione beneficios de cualquier tipo a mi/nuestra persona por el tratamiento prestado por el médico/instalación nombrado anteriormente, dentro de los 5 días siguientes a la recepción de dicha factura por servicios, en la medida en que dichas facturas sean pagaderas conforme a los términos de la póliza. Esta exigencia cumple específicamente con la Sec. 542.057 del Código de Seguros de Texas, y el Artículo 21.55 del Código de Seguros de Texas, que contempla honorarios de abogados, penalidad del 18%, costas judiciales e intereses desde la sentencia, en caso de violación. Además, instruyo a mi aseguradora a emitir todos los cheques a nombre de Houston Medical Group y enviarlos a 4771 Sweetwater Blvd #143 Sugar Land, TX 77479. Instruyo a mi abogado a proporcionar, a solicitud del proveedor mencionado, un desglose del acuerdo de conformidad con la Regla de Custodia de Bienes, Sec. 1.14.
RESPONSABILIDAD DE TERCEROS: Si mis lesiones son resultado de la negligencia de un tercero, instruyo a la aseguradora de responsabilidad civil a emitir un giro bancario separado para pagar en su totalidad todos los servicios prestados, pagadero directamente a Houston Medical Group, y a enviar todos y cada uno de los cheques a 4771 Sweetwater Blvd #143 Sugar Land, TX 77479.
PRESCRIPCIÓN: Renuncio a mis derechos de invocar cualquier prescripción respecto a reclamaciones por servicios prestados o a prestarse por el médico/instalación nombrado anteriormente, además del costo razonable de cobro, incluyendo honorarios de abogados y costas judiciales incurridas.
PODER NOTARIAL LIMITADO: Por medio del presente, otorgo al médico/instalación nombrado anteriormente el poder de endosar mi nombre en cualquier cheque, giro bancario u otro instrumento negociable que represente el pago de cualquier compañía de seguros por el tratamiento y la atención médica prestada por el médico/instalación nombrado anteriormente. Acepto que cualquier pago de seguro que represente un monto superior a los cargos por el tratamiento prestado será acreditado a mi/nuestra cuenta o enviado a mi/nuestra dirección a solicitud por escrito al médico/instalación nombrado anteriormente.
RECHAZO POR ESCRITO: Por medio del presente, autorizo al médico/clínica nombrado anteriormente a establecer una reclamación de PIP o UM/UIM en mi nombre. También instruyo a mi aseguradora a proporcionar, a solicitud del proveedor/clínica nombrado anteriormente, cualquier rechazo por escrito relacionado con mi falta de cobertura de PIP o UM/UIM. Sostengo que las firmas electrónicas no son prueba suficiente de rechazo y son inválidas para establecer dicho rechazo, e instruyo a mi aseguradora a proporcionar únicamente copias de mi firma original como evidencia de rechazo de PIP o UM/UIM.
TERMINACIÓN DEL TRATAMIENTO: Por la presente reconozco y entiendo que si no mantengo las citas recomendadas por mi médico tratante en esta clínica, él/ella tiene el derecho pleno y absoluto de dar por terminada su responsabilidad sobre mi atención y de relinquir cualquier discapacidad otorgada dentro de un período de tiempo razonable. Si durante el curso de mi tratamiento mi compañía de seguros me exige someterme a un examen con otro médico, notificaré de inmediato a este médico/instalación. Entiendo que no hacerlo puede perjudicar mi caso.
Declaro bajo pena de perjurio que lo anterior es verdadero y correcto. [CPRC: Sec. 132.001(a)]
